Definizione.
I disturbi mentali possono essere classificati secondo due differenti sistemi tassonomici: ICD-10 (Versione 2010), e DSM-V (2013).
Dal momento che la seconda é la più recente, faremo riferimento soprattutto ad essa, dal momento che pare comprendere la definizione contenuta nell’ICD-10, con l’aggiunta di nuovi parametri diagnostici che rappresentano il risultato della ricerca degli ultimi vent’anni circa.
L’ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) è l’acronimo inglese comunemente usato per indicare il Disturbo da deficit di attenzione e iperattività (acronimo italiano meno noto, DDAI). L’ADHD è un disordine dello sviluppo neuropsichico, caratterizzato non tanto da – come può far intendere il nome assegnato a questo disturbo – un deficit dell’attenzione, ma da una difettosa regolazione dell’attenzione. Tale difettosa regolazione dell’attenzione viene talora compensata con forme di comportamento iperattivo e compulsivo, in particolare nel bambino e nell’adolescente. I soggetti che ne sono affetti, contrariamente a quanto creduto fino ad una quindicina di anni fa, continueranno a soffrirne i sintomi per tutta la vita, pur con riaggiustamenti e compensazioni che riguardano la sfera dell’iperattività e della compulsività, ma anche spesso con aggravamento dei sintomi riguardanti la difettosa regolazione dell’attenzione.
2) Cause.
Non si conoscono con certezza le cause. L’unica cosa certa è che vi è una componente genetica (studi su gemelli omozigoti ed eterozigoti, studi famigliari). Quasi sempre esiste nell’ambito del nucleo famigliare del soggetto diagnosticato, qualcuno che è affetto dallo stesso problema. Il disturbo ha quindi un’origine multifattoriale e i fattori in gioco possono essere distinti in:
• genetici
• perinatali
• psicosociali
• ambientali
• dietetici
• cerebrali
• neurobiologici
Tra i vari fattori che possono intervenire nello sviluppo dell’ADHD quelli sostenuti da una maggiore mole di dati scientifici sono i fattori neurobiologici. Nei pazienti con ADHD sono state evidenziate alterazioni del sistema dopaminergico sia a livello di struttura che di funzione in corrispondenza della corteccia frontale e dei nuclei della base, le cui funzioni sono modulate dai neurotrasmettitori dopamina, noradrenalina e serotonina. La dopamina risulta coinvolta nelle manifestazioni di scarsa attenzione e iperattività, la serotonina nell’impulsività, e la noradrenalina nell’aggressività. A riprova del probabile coinvolgimento dei sistemi dopaminergici e noradrenergici nel disturbo da deficit di attenzione e iperattività ci sono numerosi dati di letteratura che evidenziano effetti positivi sui sintomi clinici dell’ADHD da parte dei farmaci in grado di modulare i sistemi dopaminergico e noradrenergico.
I fattori di rischio ambientali non sembrano avere un’importanza decisiva nell’insorgenza dell’ADHD e per nessuno di essi esiste oggi la conferma scientifica di un nesso causale. Alcuni fattori quali la nascita prematura, traumi ostetrici e lesioni cerebrali (anche se nell’evidenza clinica sono riportati solo pochi di questi casi), l’uso di droghe, alcool e tabacco da parte della madre in gravidanza, l’esposizione a elevate quantità di piombo o pesticidi nella prima infanzia sono stati posti in associazione con l’ADHD
3) Effetti sulle funzioni cognitive esecutive.
Le persone affette da ADHD di solito hanno capacità intellettive intatte o addirittura superiori alla media. Il loro grande problema è che non sono in grado di tradurre tali capacità in dati di fatto. Questo gap tra il sapere e il fare appare evidente quanto meno l’ambiente intorno al soggetto diviene meno strutturato dall’esterno, e quanto più le responsabilità personali acquisiscono maggior influenza sull’andamento positivo dell’esistenza del soggetto stesso.
Per questo è assai difficile diagnosticare tale disturbo prima dei 7 anni, in quanto il bambino molto spesso non ha avuto l’opportunità di trovarsi in un ambiente dove si presentino situazioni in cui deve sapersela sbrigare senza il supporto dell’ambiente esterno.
Che cosa si intende per funzioni cognitive esecutive, e per alterazioni di tali funzioni nell’ADHD?
Innanzitutto, la condizione triste dei soggetti con ADHD è che non sempre si trovano penalizzati nell’uso delle funzioni esecutive cognitive. Spesso sono in grado di farne uso molto bene, eccetto… quando tale uso si blocca. Tale condizione crea a queste persone problemi sempre più pesanti, con il passare degli anni, a livello sociale, accademico, lavorativo, e nella sfera delle relazioni personali.
Le funzioni esecutive più importanti che si trovano in un circuito che coinvolge principalmente i gangli della base (Nucleo Striato) e la corteccia frontale e prefrontale, sono le seguenti:
Memoria di lavoro: l’essere umano usa tale tipo di memoria di continuo, per tenere a mente informazioni nel momento in cui memorizziamo ciò che è appena accaduto e lo mettiamo in relazione con il database della memoria a lungo termine, per poter elaborare pensieri che riguardano il futuro. I soggetti con ADHD si trovano ad avere l’uso intermittente di questa funzione.
Senso dello scorrimento del tempo: notevoli difficoltà ad accorgersi del passare del tempo, e di conseguenza a pianificare la propria esistenza in modo corretto.
Ricordare di ricordarsi: ricordarsi cose da fare o da completare dopo una interruzione che distrae. Se il bambino interrompe i compiti a casa per riposarsi un poco e giocare con la play station, e i genitori non monitorizzano il tempo che vi dedica e non lo riportano con la mente al fatto che il compito a casa non è stato terminato, quel compito verrà molto probabilmente presentato incompleto alla maestra.
Auto-regolazione emozionale: il soggetto con ADHD ha tendenza ad esprimere le proprie emozioni in modo più forte (della media). Questi bambini sono più influenzabili e anche come adolescenti e perfino adulti possono avere reazioni che non tengono in conto delle prospettive e i punti di vista altrui.
Autoattivazione: tutti usano una certa quantità di auto-costrizione per portare avanti attività noiose e ripetitive. La fatica che però i soggetti con ADHD devono affrontare per portare avanti tali attività è talora impossibile da sopportare, pur essendo totalmente consci delle gravi conseguenze che ne possono derivare: rimbrotti, brutti voti, punizioni, bocciature, licenziamenti, perdita di rispetto da coetanei e persone in autorità, perdita di amici, compagni, fidanzate o fidanzati, mogli o mariti. Questa particolare funzione presiede a due qualità che vengono ampiamente premiate in tutte le società: fermezza e perseveranza. Chi non le possiede, rischia emarginazione ed ostracismo.
Prevedere possibili risultati nel futuro delle azioni compiute nel presente (facendo tesoro delle esperienze passate): è alla base delle azioni compulsive, insieme al difetto dell’auto-regolazione emozionale. Naturalmente non si può pretendere troppo dal bambino, ma si potrà comunque notare una differenza rispetto a coloro che non soffrono di ADHD. Man mano che il bambino cresce, questa cattiva regolazione porterà problemi. Il soggetto con ADHD reagisce troppo velocemente a uno stimolo, senza poter avere il tempo di accedere a memorie di esperienze passate o di predire conseguenze nel futuro. Se nella prima parte della vita del bambino questa tendenza la si può far passare per istintualità innata, passando gli anni la tendenza ad interrompere prima di aver ascoltato la domanda intera, reagendo talora eccessivamente e con rabbia senza ponderare le conseguenze di tali azioni, porterà una serie di risposte negative a livello sociale. Occorre ricordare che questo non accade sempre, ma talora basta una volta per essere presi di mira da un insegnante, rovinare seriamente un’amicizia o finire licenziati o mobbizzati.
Secondo le teorie sull’inibizione della risposta elaborate da Russell Barkley e riportate da Ari Tuckman, contrariamente a forme di vita meno sofisticate che rispondono automaticamente agli stimoli dell’ambiente circostante, l’essere umano si differenzia per essere in grado di trattenere tale risposta automatica. Tale capacità crea un microspazio temporale che permette la valutazione di varie opzioni di risposta a un determinato stimolo per scegliere la migliore risposta, in relazione ad esperienze passate e possibilità future. Un esempio potrebbe essere la decisione inconscia di ignorare un improvviso rumore mentre ci si sta occupando di un qualcosa di più importante (compito a casa, seguire una lezione, terminare una relazione).
Questa è la chiave – quel microspazio temporale – di tutte le azioni esecutive che comportino un risultato quanto più possibile positivo e gratificante. Le funzioni esecutive superiori possono solo agire in quel microspazio temporale, quella minuscola pausa che si viene a formare tra stimolo e risposta.
I soggetti affetti da ADHD hanno questa capacità in qualche modo compromessa, seppur non di continuo. Quella micropausa talora viene soppressa. La chiave, è necessario sottolinearlo, sta nel termine “talora”, poiché sta a significare l’impossibilità di potersi appoggiare su tale funzione in maniera costante. L’ammonizione verso il bambino (o l’adolescente, o l’adulto) che gli intima “devi impegnarti di più” cade in un vuoto “neurologico”, poiché presto tale micorspazio, utile per la scelta della miglior risposta, sparirà di nuovo e il bambino (o l’adulto) non potrà farci nulla.
Una simile condizione, l’essere così vulnerabili a stimoli interni ed esterni (a cui si reagisce senza poter pensare alle conseguenze) sembra dare ragione al concetto di deficit dell’attenzione. Si è scoperto invece che non si tratta di un deficit dell’attenzione, ma di una regolazione difettosa dell’attenzione. I soggetti affetti da ADHD possono avere un’attenzione prolungata e inamovibile verso soggetti nuovi e di particolare interesse. Anche in questo caso appare come le funzioni superiori si attivino in modo intermittente, condizione che per secoli ha fatto pensare che questi soggetti possedessero un carattere egoista e maligno, o addirittura una totale mancanza di carattere.
Prova di ciò ne è il titolo del primo studio documentato su questo disturbo mentale, completato da G.F. Still nel 1902. Il titolo era: “Il disturbo da deficit della morale”.
L’attenzione non è, dal punto di vista neurologico, un’entità unica ma una funzione complessa, di cui si possono evidenziare almeno quattro principali sottofunzioni:
Attenzione Selettiva, con svincolamento da distrazioni
Attenzione Divisa, ovvero la capacità di rispondere simultaneamente a due o più stimoli
Spostamento o cambio di attenzione, ovvero la capacità di spostare intenzionalmente l’attenzione tra due o più sorgenti d’informazione
Mantenimento dell’attenzione, la capacità di mantenere l’attenzione su uno stimolo, anche con rinforzo minimo per il suo mantenimento.
La regolazione difettosa dell’attenzione si manifesta in due modalità differenti:
Spostare dell’attenzione troppo presto (quando sarebbe necessario evitare di occuparsi di altri stimoli passeggeri)
Mantenere l’attenzione fissa su uno stimolo per un tempo esageratamente lungo: il bambino è preso dal perfezionare il disegno che gli è stato assegnato per un tempo talmente lungo da non rendersi conto di non aver più tempo per gli esercizi di matematica (o viceversa, a seconda di quello che maggiormente attira il bambino). Stessa condizione avviene nell’adulto. Per esempio: preso dalla lettura e risposta alle email di inizio giornata, il soggetto non si rende conto di essere l’unico in ritardo per il meeting aziendale.
Il mondo esterno non è mai stato molto solidale con questi bambini, e men che meno con questi bambini quando diventano adulti. La frase, pronunciata da un adulto, genitore, parente, insegnante: “E’ intelligente ma si ostina a non voler fare il suo dovere” dovrebbe essere considerata una “spia rossa” per iniziare un’indagine più approfondita della condizione del bambino a cui tale giudizio è diretto.
In generale, valutazioni errate si presentano principalmente sotto queste forme:
Attribuzioni errate sui bambini con ADHD (o DDAI)
• Decidono deliberatamente di non voler lavorare
• Fanno solo ciò che piace loro, quindi non meritano il mio aiuto perché quando si impegnano riescono come gli altri
• Sono così perché i loro genitori non li seguono a sufficienza
• Meritano di essere puniti per insegnare loro a calmarsi 8
• Sono cattivi perché non seguono le regole del comportamento e reagiscono negativamente verso i compagni
• A volte si comportano in quel modo solo per attirare l’attenzione della classe.
In realtà questi bambini…
• Non riescono a lavorare su uno stesso compito per un periodo prolungato…La loro motivazione diminuisce più rapidamente di quella degli altri
• Spesso sanno quello che dovrebbero fare ma non riescono a mettere in pratica le loro buone intenzioni
• La loro attenzione è controllata da stimoli esterni (il problema sta nel controllo interno dell’attenzione)
• Non sono cattivi, a volte reagiscono negativamente con gli altri perché non hanno sufficienti abilità per fare meglio
• Il loro comportamento non è diretto verso uno scopo preciso
La lista dei sintomi secondo il DSM-IV
Possiamo usare la penultima edizione, visto che la lista dei sintomi è pressoché inalterata nel DSM-V. Viene però cambiata l’età per la diagnosi, da prima dei 7 anni fino ai 17. In più viene accentuato maggiormente i perpetuarsi del disturbo nell’adulto. Riportiamo la versione commentata dall’AIDAI
Secondo il DSM-IV, per poter porre diagnosi di DDAI, un bambino deve presentare almeno 6 sintomi per un minimo di sei mesi e in almeno due contesti; inoltre, è necessario che tali manifestazioni siano presenti prima dei 7 anni di età e soprattutto che compromettano il rendimento scolastico e/o sociale.
Se un soggetto presenta esclusivamente 6 dei 9 sintomi di disattenzione, viene posta diagnosi di DDAI – sottotipo disattento; se presenta esclusivamente 6 dei 9 sintomi di iperattività-impulsività, allora viene posta diagnosi di DDAI – sottotipo iperattivo-impulsivo; infine se il soggetto presenta entrambe le problematiche, allora si pone diagnosi di DDAI – sottotipo combinato.
I 18 sintomi presentati nel DSM-IV sono gli stessi contenuti nell’ICD-10 (OMS, 1992), l’unica differenza si ritrova nell’item (f) della categoria iperattività-impulsività (Parla eccessivamente) che, secondo l’OMS, è una manifestazione di impulsività e non di iperattività.
A. Entrambi (1) o (2):
(1) sei (o più) dei seguenti sintomi di Disattenzione che persistano per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:
Disattenzione
(a) spesso fallisce nel prestare attenzione ai dettagli o compie errori di inattenzione nei compiti a scuola, nel lavoro o in altre attività;
(b) spesso ha difficoltà nel sostenere l’attenzione nei compiti o in attività di gioco;
(c) spesso sembra non ascoltare quando gli si parla direttamente;
(d) spesso non segue completamente le istruzioni e incontra difficoltà nel terminare i compiti di scuola, lavori domestici o mansioni nel lavoro (non dovute a comportamento oppositivo o a difficoltà di comprensione);
(e) spesso ha difficoltà ad organizzare compiti o attività varie;
(f) spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale sostenuto (es. compiti a casa o a scuola);
(g) spesso perde materiale necessario per compiti o altre attività (es. giocattoli, compiti assegnati, matite, libri, ecc.);
(h) spesso è facilmente distratto da stimoli esterni;
(i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane.
(2) sei (o più) dei seguenti sintomi di Iperattività-Impulsività che persistono per almeno 6 mesi ad un grado che sia disadattivo e inappropriato secondo il livello di sviluppo:
Iperattività
(a) spesso muove le mani o i piedi o si agita nella seggiola;
(b) spesso si alza in classe o in altre situazioni dove ci si aspetta che rimanga seduto;
(c) spesso corre in giro o si arrampica eccessivamente in situazioni in cui non è appropriato (in adolescenti e adulti può essere limitato ad una sensazione soggettiva di irrequietezza);
(d) spesso ha difficoltà a giocare o ad impegnarsi in attività tranquille in modo quieto;
(e) è continuamente “in marcia” o agisce come se fosse “spinto da un motorino”;
(f) spesso parla eccessivamente;
Impulsività
(g) spesso “spara” delle risposte prima che venga completata la domanda;
(h) spesso ha difficoltà ad aspettare il proprio turno;
(i) spesso interrompe o si comporta in modo invadente verso gli altri (es. irrompe nei giochi o nelle conversazioni degli altri).
B. I sintomi iperattivi-impulsivi o di disattenzione che causano le difficoltà devono essere presenti prima dei 7 anni.
C. I problemi causati dai sintomi devono manifestarsi in almeno due contesti (es. a scuola [o al lavoro] e a casa).
D. Ci deve essere una chiara evidenza clinica di una significativa menomazione nel funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
E. I sintomi non si manifestano esclusivamente nel corso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, Schizofrenia o altri Disturbi Psicotici oppure che non siano meglio giustificati da altri disturbi mentali (es. Disturbi dell’Umore, Disturbi Ansiosi, Disturbi Dissociativi o Disturbi di Personalità).
Codice basato sui tipi:
314.01 Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività, Tipo Combinato: se il criterio A1 e A2 è stato riscontrato negli ultimi 6 mesi.
314.00 Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività, Tipo Disattento: se il criterio A1 ma non il criterio A2 è stato riscontrato negli ultimi 6 mesi.
314.01 Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività, Tipo Iperattivo-Impulsivo: se il criterio A2 ma non il Criterio A1 è stato incontrato negli ultimi 6 mesi.
Patologie concomitanti e Diagnosi Differenziale
Tantissimi bambini e tantissimi adulti possono presentare molti dei sintomi e delle disfunzioni elencate precedentemente. Tuttavia la diagnosi richiede documentazioni e osservazioni assai più ampie. La più importante osservazione riguarda la risposta a domande di base di uno studio comportamentale:
Dove
Come
Quando
Durante quali circostanze
Un bambino deve presentare i sintomi del disturbo che sia a casa, a scuola, in vacanza, in una biblioteca o dai nonni. Se i sintomi appaiono in un ambiente ma non in un altro, la causa non è l’ADHD. Se i disturbi si presentano solo in specifiche circostanze, non è l’ADHD. Se si presentano solo in certi orari del giorno ma non in altri, non è l’ADHD.
Di conseguenza, un’indagine corretta dovrebbe percorrere il seguente iter:
• anamnesi personale e familiare
• raccolta di notizie da persone non familiari ma comunque vicine al bambino o al ragazzo (es. insegnante)
• intervista diagnostica strutturata
• valutazione medica
• osservazione diretta
• somministrazione di scale di valutazione dei sintomi
• valutazione cognitiva
• valutazione dell’andamento scolastico
valutazione funzionale (se necessaria)
Le possibili patologie concomitanti riguardano innanzitutto disturbi dell’apprendimento come la dislessia e la discalculìa. La depressione e problemi di socializzazione sono quasi sempre presenti come risultato delle difficoltà a cui il bambino (o l’adolescente, o l’adulto) va incontro a causa dei problemi che si vengono a creare nell’ambiente in cui vive.
Nell’adolescenza si si vengono a formare disturbi della personalità (più facilmente borderline e antisociale, ma certo non esclusivamente). L’alta percentuale di abbandono degli studi tra questi soggetti e la concomitante difficoltà a mantenere un lavoro stabile o una relazione stabile, li porta facilmente ad azioni di rivalsa verso la società, in particolare se provengono da famiglie problematiche. Altre patologie (bipolarismo, pisicosi) possono anche essere presenti.
Terapie (e controversie correlate)
Esistono gruppi che ancora negano l’esistenza di questa malattia, o addirittura ritengono che sia stata inventata dalle case farmaceutiche che producono in farmaci per il trattamento dell’ADHD. Occorre quindi puntualizzare che:
Una miriade di studi indipendenti ha confermato che si tratti di un disturbo neuro-fisiologico del sistema nervoso centrale.
Non è “diventato di moda”, è sempre esistito, ma solo negli ultimi anni si è arrivati a poterlo definire, individuare e diagnosticare con cura dettagliata.
Senza ombra di dubbio, nei bambini è stato diagnosticato in maniera esagerata e spesso sconsiderata, e sono stati di conseguenza somministrati farmaci potenzialmente pericolosi a soggetti che non avrebbero mai dovuto riceverne. Al contrario, nelle bambine e negli adulti è stato diagnosticato molto meno di quanto non siano i soggetti affetti nella società. Di conseguenza, le statistiche che danno questo disturbo come quasi unicamente maschile non sono corrette.
I farmaci (Ritalin, Adderall, Strattera) se somministrati ai soggetti che realmente sono affetti da ADHD, sono un aiuto assolutamente fondamentale. I farmaci che possono essere dannosi per un soggetto non affetto da ADHD, possono letteralmente cambiare la vita di bambini che ne soffrono (o adolescenti o adulti). La risposta ad amfetaminici farmaceutici di un cervello con disfunzione del circuito dopaminico tipo quello presente nell’ADHD è totalmente differente da quello di un cervello “normale”.
I farmaci non bastano. Devono essere sempre coadiuvati da psicoterapia e/o coaching terapeutico.
Esistono indubbiamente casi in cui tali farmaci possono essere molto pericolosi (malattia bipolare concomitante, ipertensione nell’adulto).
Non bastano diete particolari per trattare l’ADHD, anche se diete sane ed equilibrate non possono che giovare (come a chiunque).
Oltre al mito delle ditte Farmaceutiche che si sono inventati una malattia che non esiste per poter vendere più pillole, esiste l’idea che tale malattia sia la causa di cattivi genitori che hanno dato a questi bambini una cattiva educazione. Si tratta, per l’appunto, di pura mitologia. Che poi esistano medici che per tornaconto personale prescrivano a casaccio le pillole per il trattamento dell’ADHD, è un problema di altro genere, e non riguarda certo solo le medicine per il trattamento dell’ADHD.
Altri scettici affermano che, nell’arco della vita, praticamente tutti hanno periodi più o meno lunghi di stress in cui presentano i sintomi dell’ADHD, di conseguenza non esiste un tale disordine. Ma la diagnosi di ADHD è basata sulla persistenza di sintomi che continuano per tempi che vanno ben al di là di specifiche circostanze, creando danni e deterioramento talora molto gravi e continuati nella vita dei soggetti che ne soffrono.
La società moderna, con le sue disfunzioni, la mania per i gadget elettronici o altro non sono la causa dell’ADHD. Possono però peggiorare, talora gravemente i sintomi dell’ADHD. Nell’adulto, l’era del computer ha messo a nudo i limiti di tante persone con ADHD. In passato, professionisti affetti da ADHD sono stati salvati da efficienti e pazienti segretarie, che tenevano loro aggiornati e al passo con impegni, appuntamenti e scadenze, permettendo loro di fare una carriera che altrimenti sarebbe stata quasi impossibile nelle condizioni attuali in cui la responsabilità delle loro agende è tutta sulle loro spalle (attraverso l’uso del computer, appunto).
Alcuni ritengono che l’ADHD, in un passato lontano, all’alba dell’umanità, fosse una forma di adattamento selettivo. Per i cacciatori, il movimento e il farsi distrarre da stimoli improvvisi era in realtà utile per la loro condizione, contrariamente che per gli agricoltori, per cui un’attitudine verso la routine e la ripetizione si dimostrava più utile. Teoria interessante, ma che potrebbe rivelarsi utile solo per gli Yanomamo dell’Amazzonia, nel caso qualcuno di loro fosse affetto da ADHD. Nel resto dell’umanità, e da molto tempo, questo fantomatico adattamento del cervello umano ha smesso di essere utile. Nel mondo d’oggi produce caos, ansia, stress, isolamento, solitudine, incomprensione, fallimento. Non è quindi un dono ma un problema estremamente serio.
L’ADHD, quindi, una volta correttamente diagnosticato, deve essere trattato nel soggetto che ne soffre. Negare l’importanza di tale trattamento, rischia lasciare indietro persone socialmente utili e di sprecare talenti e intelligenze di cui la società intera potrebbe beneficiare.
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Guido Valobra de Giovanni – Tel. 366 532 4163 – lifecoachtorino@gmail.com
La pratica del vivere 